Stellungnahme des KKNMS und DMSG Bundesverband e.V.
Seit einem halben Jahr läuft in Deutschland die Impfkampagne gegen COVID-19. Nach anfänglich stockendem Verlauf und Konzentration auf die Gruppe der älteren Mitmenschen besteht mittlerweile ein breites Impfangebot für weite Teile der Bevölkerung. Auch viele MS-Patienten haben in diesem Zuge eine Impfung gegen COVID-19 erhalten – vor allem der mRNA-Impfstoff von Biontech/Pfizer wurde in Deutschland hierfür verwendet.
Es kristallisiert sich zunehmend heraus, dass die Entwicklung neutralisierender Antikörper gegen das Spike-Protein von SARS-CoV2 einen guten Surrogatparameter für einen effektiven Impfschutz darstellt, ein sog. „correlate of protection (CoP)” (1). Eine kürzlich publizierte israelische Studie bei MS PatientInnen konnte zeigen, dass insbesondere PatientInnen, die mit dem S1P-Modulator Fingolimod und mit dem B-Zell depletierenden Antikörper Ocrelizumab behandelt wurden, eine niedrige bzw. fehlende humorale Immunantwort (Antikörper gegen das Spike-Protein) nach Impfung mit dem mRNA-Impfstoff von Biontech/Pfizer aufweisen (2). Eine italienische Studie, die die humorale Immunantwort von MS-Patienten, die mit mRNA-1273 (Moderna) und BNT162b2 (Biontech) geimpft wurden, verglichen hat fand dreieinhalbfach höhere Antikörperspiegel bei den mit mRNA-1273 geimpften Individuen, ein Unter-schiede der sich auch für Patienten unter Fingolimod und CD-20-Antikörper bestätigte (3).
Der Befund einer verminderten humoralen Antwort ist nach den bisherigen Erfahrungen mit Impfungen unter verlaufsmodifizierenden Therapien der MS nicht ganz überraschend. Moderne MS-Therapien haben ein mehr oder weniger „selektives“ immunsuppressives Potential und können daher die Bildung von Antikörpern in unterschiedlichem Ausmaß beeinflussen. Hier liegen bereits für verschiedenen Impfungen Daten hinsichtlich des Ansprechens auf unterschiedliche Therapien vor (4).
Die Wirkung der COVID-19-Impfstoffe ist allerdings – auch mit Blick auf neue Varianten – gut belegt (5). Insbesondere die Schutzwirkung vor schweren Infektionen mit Hospitalisierung oder fatalem Verlauf – das primäre Ziel der Impfkampagne – ist über alle Bevölkerungsgruppen hinweg sehr hoch (6). Nachdem aber die Analyse von Impfdurchbrüchen zeigt, dass niedrige peri-infektiöse Antikörpertiter ein Infektionsrisiko mit SARS-CoV-2 darstellen (7) und schwere COVID-19-Verläufe trotz Impfung überzufällig häufig bei Patienten mit immunsuppressiver Therapie (u.a. anti-CD20) auftreten (8), sieht sich der Fachausschuss „Versorgungsstrukturen und Therapeutika“ des krankheitsbezogenen Kompetenznetzwerks MS (KKNMS) zusammen mit der DMSG veranlasst, zu diesem Thema eine Stellungnahme abzugeben.
Dritte Corona-Schutzimpung für Risikogruppen empfohlen – mit Ausnahme
Das KKNMS und die DMSG gehen davon aus, dass zunächst eine abgeschlossene COVID-19-Impfung (zwei vollständige Impfungen) auch bei Menschen mit MS und Immuntherapie ausreichend ist, um schwere COVID-19-Verläufe zu unterbinden. Menschen mit MS – gleich ob mit oder ohne Immuntherapie – wird daher dringend und mit generell hoher Priorität geraten, sich gegen COVID-19 impfen zu lassen (s. auch Stellungnahme des KKNMS „Empfehlung zur Corona-Impfung bei Multipler Sklerose (MS) vom 29.01.2021), da im kommenden Herbst und Winter mit einem hohen Infektionsrisiko zu rechnen ist
Nach aktueller Datenlage ist anzunehmen, dass neutralisierende Antikörper einen guten Surrogatparameter für den Impfschutz darstellen, obgleich auch die T-Zell-Antwort eine wichtige Rolle in der Verhinderung schwerer Krankheitsverläufe spielt. Neutralisierende Antikörper, insbesondere mit Neutralisation der Deltavariante und anderer „variants of concern“ (VOC), sind nicht routinemäßig messbar. Allerdings zeigt sich eine gute Korrelation zwischen anti-S-IgG bzw. anti-S1-IgG und dem Neutralisationstiter. Anti-S-Antikörper lassen sich im Routinelabor bestimmen. Eine Antikörperbestimmung nach Impfung wird bislang nicht generell empfohlen, da die Vergleichbarkeit der unterschiedlichen Nachweisverfahren noch nicht gegeben ist und allgemein etablierte cut-off Werte bislang noch fehlen. Jedoch ist das Fehlen von anti-S-Antikörpern nach vollständiger Impfserie ein deutlicher Hinweis auf eine unzureichende Impfantwort bei Personen unter immunmodulierender Therapie.
Für Menschen mit MS, die mit Immuntherapeutika behandelt werden, die die Impfantwort beeinträchtigen – was zum jetzigen Zeitpunkt insbesondere für Ocrelizumab und S1P-Modulatoren mit Daten gezeigt werden konnte – und solchen mit negativem anti-S-Antikörpertest kann sechs Monate nach der zweiten Impfung eine dritte Impfung gegen COVID-19 mit einem mRNA Impfstoff erwogen werden. Es sei allerdings bemerkt, dass die dritte Impfung nicht zwangsläufig zu einer positiven Antikörperantwort führt.
Auch wenn für die dritte Impfung von Risikogruppen noch keine Empfehlung der STIKO vorliegt und damit spezifische medizinrechtliche Fragen noch offen sind, so lässt sich die Empfehlung aufgrund der derzeitig verfügbaren Evidenz im Rahmen der ärztlichen Fürsorgepflicht rechtfertigen. Zudem konnte gezeigt werden, dass bei Organ-transplantierten, Patienten unter Hämodialyse und immunsuppressiv behandelten Patienten durch eine dritte Impfung die Rate der Antikörper-positiven Patienten von 40% (nach der zweiten Dosis) auf 60% (nach der dritten Dosis) gesteigert werden konnte (9, 10). Darüber hinaus hat sich die Gesundheitsministerkonferenz am 02.08.2021 bereits auf die dritte Impfung von älteren Menschen und Menschen mit Immunschwäche geeinigt, so dass die grundsätzliche Frage einer dritten Impfung für bestimmte Risikogruppen bereits adressiert ist, auch wenn anerkannt wird, dass sich die Situation bei Autoimmunerkrankungen sicherlich besonders darstellt.
Es wird davon abgeraten, zugunsten einer dritten Impfung eine laufende MS-Therapie zu unterbrechen oder abzuändern, da die Risiken hierdurch als deutlich höher bewertet werden als der angenommene Nutzen der Impfung.
Es soll nochmals betont werden, dass die Impfkampagne auf eine sehr hohe Impfquote in der allgemeinen Bevölkerung zielt, da hierdurch indirekt auch MS-Patienten, die nach Impfung einen möglicherweise geringeren Impfschutz entwickeln, zusätzlich geschützt werden. Im Einklang mit den internationalen Empfehlungen der MSIF müssen Menschen mit MS, die mit Antikörper-verringernden Therapien behandelt werden, keine Antikörper-Antwort aufbauen und von der Therapie profitieren, auf jeden Fall die Schutzmaßnahmen für sich selbst (Tragen von Masken bei Menschenansammlungen, insbesondere in Innenräumen) beachten.
Diese Stellungnahme wurde im Namen des Vorstandes des KKNMS e.V. (Prof. Dr. Ralf Gold, Bochum; Prof. Dr. Bernhard Hemmer, München; Prof. Dr. Martin Kerschensteiner, München; Prof. Dr. Tania Kümpfel, München; Prof. Dr. Ralf Linker, Regensburg; Prof. Dr. Heinz Wiendl (Sprecher), Münster; Prof. Dr. Frauke Zipp, Mainz) sowie der Mitglieder der Task Force Versorgungsstrukturen und Therapeutika des KKNMS e.V. (Prof. Dr. Klaus Berger MPH MSc, Münster; Prof. Dr. Judith Haas, Berlin; Prof. Dr. Aiden Haghikia, Magedeburg; Dr. Boris Kallmann, Bamberg; Prof. Dr. Ingo Kleiter, Berg; Prof. Dr. Mathias Mäurer (Sprecher), Würzburg; Dr. Uwe Meier, Grevenbroich; Prof. Dr. Friedemann Paul, Berlin; Prof. Dr. Corinna Trebst, Hannover; Prof. Dr. Hayrettin Tumani, Ulm; Dr. Clemens Warnke, Köln; Prof. Dr. Martin Weber, Göttingen; PD Prof. Dr. Heinz Wiendl, Münster) unter Mitarbeit von Prof. Dr. med. Tino F. Schwarz, Institut für Labormedizin und Impfzentrum, Klinikum Würzburg Mitte und Prof. Dr. Leif Erik Sander, Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Infektiologie und Pneumologie Charité – Universitätsmedizin Berlin verfasst.
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Außerdem können Sie an der Studie zur Impfnachverfolgung bei Multipler Sklerose der KKNMS und des DMSG Bundesverbandes teilnehmen. Wir bitten um Ihre Unterstützung.
Quellen:
(1) Earle et al. Vaccine 2021 doi.org/10.1016/j.vaccine.2021.05.063
(2) Achiron A et. Al. Ther Adv Neurol Disord. 2021 Apr 22;14:17562864211012835
(3) Sormani MP et al. Lancet papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm
(4) Bar-Or A et al. Neurology. 2020 Oct 6;95(14):e1999-e2008.
(5) Bernal et al. NEJM 2021 DOI: 10.1056/NEJMoa2108891
(6) Abu Raddad LJ et al. 07 May 2021; DOI: 10.1056/NEJMc2104974)
(7) Bergwerk M. et al. NEJM 2021, DOI: 10.1056/NEJMoa2109072)
(8) Brosh-Nissimov T. et al. CMI 2021 doi.org/10.1016/j.cmi.2021.06.036
(9) Kamar N et al. NEJM June 23, 2021 DOI: 10.1056/NEJMc2108861
(10) Frantzen L et al. Nephrology Dialysis Transplantation, gfab224, doi.org/10.1093/ndt/gfab224
Veröffentlicht durch das KKNMS und den DMSG Bundesverband