In Zusammenarbeit mit M. Pawlitzki
Die Myasthenia gravis (MG) ist eine chronische Autoimmunerkrankung, die durch eine Fehlfunktion der neuromuskulären Übertragung aufgrund von Antikörpern gekennzeichnet ist, die diesen Bereich angreifen. Die Hauptursache für diese postsynaptische Schädigung scheint die Aktivierung des Immun- und Komplementsystems angesehen, ein Prozess, der durch die Anhäufung von Antikörpern initiiert wird.
Kennzeichnend für die MG ist eine belastungsabhängige Muskelschwäche, die im Extremfall in zu einer myasthenischen Krise führen kann. Diese Krise ist durch eine Verschlechterung der Muskelschwäche, einschließlich der Bulbärmuskulatur und des Zwerchfells, gekennzeichnet, was zu einer Ateminsuffizienz führen kann, die eine invasive Beatmung und die Notwendigkeit einer intensivmedizinischen Behandlung erfordert. Therapeutische Ansätze für eine myasthenische Krise umfassen die kontinuierliche Verabreichung von symptomlindernden Medikamenten, ergänzt durch die Einleitung oder Verbesserung von immunmodulatorischen Therapien, einschließlich Optionen wie Apherese oder intravenöse Immunglobuline.
Immune-Checkpoint-Inhibitoren (ICIs) haben die therapeutische Landschaft der Onkologie transformiert. Allerdings gehen klinische Wirksamkeit und spezifische immunbedingte Nebenwirkungen (irAEs) einher, was für behandelnde Ärzte eine neue Herausforderung darstellt. Neurologische irAEs treten bei geschätzten 2%–4% der mit ICIs behandelten Patienten auf und können myasthene Symptome bis hin zu Krisen auslösen. Insbesondere MG Betroffene können unter ICIs eine schwere myasthene Krise entwickeln.
Eculizumab und Ravulizumab sind monoklonale Antikörper, die spezifisch das terminale Komplementprotein C5 blockieren. Durch die Hemmung von C5 verhindern Eculizumab und Ravulizumab die Freisetzung von Entzündungsmediatoren wie C5a und die Bildung des Membranangriffskomplexes (MAC), was wiederum vor Schäden an der neuromuskulären Endplatten schützt. Durch die Integration von vier Aminosäuresubstitutionen im Vergleich zur Struktur von Eculizumab erreicht Ravulizumab therapeutische Serumkonzentrationen, die es ermöglichen, das Therapieintervall auf 8 Wochen zu verlängern.
Im Folgenden werden zwei Fälle von MG Betroffenen geschildert, bei denen der Einsatz von Komplementinhibitoren zu signifikanten klinischen Erfolgen führte
Fall 1
In einem aktuellen Fallbericht mit den Kollegen aus Hannover berichten wir über eine Patientin mit positivem Nachweis von Antikörpern gegen Acetylcholinrezeptoren bei MG, die eine refraktäre myasthenische Krise erlebte. Diese Krise war durch respiratorische Insuffizienz und Dysphagie gekennzeichnet, was eine intensivmedizinische Behandlung erforderlich machte. Durch die Gabe von Ravulizumab in der Akutsituation gelang nahezu eine vollständige Remission der neuromuskulären Symptome.
Fall 2
Im zweiten Fall erhielt eine Patientin mit bekannter MG aufgrund der Diagnose eines Brustkrebs ICIs. Während der Behandlung entwickelte sie eine zunehmende Tetraparese, Dysphagie und Muskelschmerzen. Es stellte sich heraus, dass sie eine Überlappung von neuromuskulären irAEs (immunvermittelten unerwünschten Ereignissen) mit Myopathie und kardialer Affektion erlitt, was zum Abbruch der ICI-Behandlung führte. Aufgrund mangelnden Ansprechens auf Standardtherapien (Kortison, Immunadsorption) wurde eine Muskelbiopsie durchgeführt, die eine Ablagerung von Komplement zeigte. Die Behandlung mit Eculizumab führte zu einer schnellen Verbesserung der Muskelkraft und der Herzfunktion.
Zusammenfassend können Komplementinhibitoren vor allem in der Akutphase der MG zu einer relevanten Symptombesserung führen.